Déployez une politique de prévention nutrition ambitieuse pour vos assurés avec la prévention inclusive et individualisée CDIET
Optez pour la prévention et la prise en charge systématique des assurés à risques avec le service clé en main CDIET ; pour déployer une véritable politique opérationnelle de prise en charge nutritionnelle auprès de tous les assurés qui en ont besoin.
Pourquoi intégrer la nutrition santé comme objectif de prévention des assurés ?
La dénutrition est une épidémie silencieuse que l’on retrouve dans de nombreux parcours de vie des personnes vieillissantes à domicile.
Ses conséquences humaines sont dramatiques, puisque la dénutrition est un accélérateur de la dégradation de l’état de santé, de la perte d’autonomie, de l’entrée en institution, etc. C’est chaque jour un moteur de situations familiales délétères et malheureuses.
Ce que l’on réalise moins, c’est que ses conséquences sociales sont tout aussi alarmantes. L’on estime aujourd’hui à 13 Milliards d’euros le surcoût assumé par le système médico-social public français induit par la seule dénutrition des personnes âgées ; réparti entre budget de santé, budget de l’autonomie et budget d’action sociale. Particulièrement frappant depuis le constat de l’engorgement des filières hospitalières lors du COVID, il est à noter que la dénutrition occupe à elle seule 4,3 % des lits hospitaliers.
Environ 2M des personnes âgées de +65 ans sortant d’hospitalisation sont en processus de dénutrition, 100 000 personnes bénéficiant de livraison de repas et 350 000 ayant une aide à la préparation culinaire souffrent aussi de dénutrition. Nous vous recommandons notre étude de cas pour plus de précision sur ces chiffres.
Au-delà de la dénutrition, les personnes âgées sont nombreuses à être touchées par des pathologies chroniques ou des troubles ayant une composante nutritionnelle importante : insuffisance cardiaque et rénale, cancer, diabète, déshydratation, troubles du transit, etc.
Quel rôle pour les acteurs de l'action sociale ?
La réponse systématique à la prévention nutrition demande une organisation nouvelle. Elle se doit d’associer les professionnels de santé, les acteurs de l’autonomie et de la fragilité, ainsi que leurs financeurs.
La position des acteurs institutionnels, financeurs de la fragilité, prend dans ce processus une place prépondérante. A l’origine de missions de prévention primaire ou secondaire, des évaluations médico-sociale et/ou des financements de plans d’aide spécifiques, ils ont une connaissance des parcours de vie de leurs assurés permettant une réelle identification des personnes à risque, prioritaires dans la prise en charge.
CDIET a construit son service afin de s’appuyer sur ce savoir médico-social, et se veut être le bras armé des politiques de prévention nutrition des acteurs du Bien Vieillir en apportant une réponse personnalisée et efficace aux troubles nutritionnels.
Le service permet de mettre en place des actions de sensibilisation, repérage et prise en charge individualisée, à distance, qui s’inscrivent parfaitement dans le cadre des plans d’aide individuels des Caisses de Retraite ou de toute autre caisse d’action sociale.
C’est dans ce contexte que le service a été expérimenté au sein des plans d’aide ARDH (Aide au Retour à Domicile après Hospitalisation) des départements de l’Ariège et du Tarn (Région Midi-Pyrénées) en 2020-2021. Suite aux résultats positifs obtenus sur cette expérimentation, CDIET a été lauréat de VIVALab en 2021 et le service a été généralisé à tous les bénéficiaires de l’ARDH de la région Midi-Pyrénées. Aujourd’hui CDIET est présent sur plusieurs régions, à travers les plans d’aide ARDH ou OSCAR Pérenne et inclut chaque semaine plus d’une centaine de patient.
CDIET s’est depuis étendu sur des populations moins fragiles et plus jeunes, sur un schéma similaire mis en place avec les actions sociales retraites de Malakoff-Humanis et de l’IRCEM.
Des résultats qui témoignent d'une absolue nécessité
L’accompagnement en sortie d’hospitalisation des personnes fragiles : réponse la plus efficace
La CARSAT Midi-Pyrénées a progressivement étendu CDIET à tout son territoire pour les personnes accompagnées en sortie d’hospitalisation. Entre 2021 et 2022, 431 personnes ont été prises en charge dans ce cadre-là.
Toutes ces personnes sont fragiles dans le sens où elles ne bénéficient pas de l’APA, la moyenne d’âge est de 79 ans et le public est majoritairement féminin.
Parmi les populations fragiles suivies par CDIET, il s’agit de celle avec le plus grand besoin d’accompagnement nutritionnel …
La sensibilisation des jeunes retraités : le meilleur moment de prévention
Malakoff Humanis a proposé CDIET dans le cadre de son parcours nutrition. En 2022 CDIET a pu accompagner plus de 150 personnes.
Ces personnes sont relativement jeunes, avec 64 ans de moyenne d’âge et un profil plutôt robuste dans l’échelle de la fragilité
Parmi les populations fragiles suivies par CDIET, il s’agit de celle avec l’impact prévention le plus efficace.
Les acteurs de l'Action Sociale et les bénéficiaires témoignent
Frédérique Garlaud – Directrice de l’Action Sociale de la CNAV : « la dénutrition peut disparaitre si l’on y met les moyens »
Déroulement de l' action CDIET
Susciter l’adhésion de personnes qui connaissent peu leur pathologie autour d’un soin dont ils connaissent mal la portée est un défi en soi. C’est pourquoi CDIET s’est spécialisé dans la sensibilisation et l’inclusion des personnes concernées, pour le compte-même des Caisses d’Action Sociale, mais aussi de tout autre acteur de l’autonomie.
Le principe général d’inclusion des patients est toujours le même : La caisse ou la structure transmet les coordonnées des patients à inclure (Nom, Prénom, Téléphone, mail si disponible, adresse, et coordonnées équivalentes d’un aidant proche si disponible) selon les critères d’inclusions déterminés par le partenariat, et CDIET se charge du reste.
Suite à la réception de ces coordonnées, la diététicienne réalise un appel de sensibilisation auprès du patient (et du proche aidant) afin d’expliquer la réalité de l’accompagnement nutritionnel, le besoin identifié chez la personne et la démarche à mettre en place. Elle est entièrement légitime et compétente dans cette démarche en tant que professionnelle du soin directement impliquée.
Après consentement éclairé, le patient et la diététicienne prennent date pour un bilan d’inclusion : le processus bascule dans l’Axe 2 – suivi individualisé.
Cette étape est un réel savoir-faire à ne pas négliger. Lorsqu’elle est assumée par les caisses ou les structures, l’adhésion ne dépasse pas les 15 %, tandis que CDIET se situe entre 45 % et 85 % selon les publics.
D’un point de vue juridique, le transfert de données est soumis à convention.
D’un point de vue opérationnel, divers acteurs identifient les critères d’inclusion – détail de ces acteurs dans le paragraphe Détail 1.
Une fois le patient inclus, Le parcours de prise en charge est mis en place.
Le suivi et la prise en charge nutritionnelle sont généralement proposées sur 2, 3, 6 ou 12 mois, selon l’état nutritionnel du patient. Notons qu’à la fin de la prise en charge, la diététicienne CDIET réévalue la nécessité de poursuite et informe la caisse dans le cas d’une demande de poursuite d’accompagnement.
La prise en charge nutritionnelle s’effectue mensuellement, avec :
- Une consultation nutritionnelle. La diététicienne échange avec le patient et son aidant (proche voire professionnel) autour du comportement alimentaire, de la condition de santé et de l’environnement social. Le premier de ces échanges dans le cycle est appelé « bilan nutritionnel d’inclusion » et dure entre 15 et 30 minutes. Il permet un recueil large des données citées. Les autres sont appelés « bilans de suivi » et se focalisent sur le suivi des recommandations nutritionnelles faites au bilan précédent et sur l’évolution de l’état nutritionnel de la personne ; il dure entre 10 et 15 minutes. Le dernier est appelé « bilan de sortie ». Il est comme un bilan de suivi, plus long, car il permet l’évaluation d’une nécessité de poursuite et l’établissement d’une feuille de route pour le patient à suivre après le départ de la diététicienne.
- Un envoi d’informations et de documents pédagogiques. La diététicienne transmet au patient le compte-rendu de consultation, contenant le corps de l’échange et les recommandations faites et à suivre jusqu’au prochain bilan. Ces recommandations sont adaptées aux capacités et envies du patients : c’est-là tout le savoir-faire d’une diététicienne ! Afin de s’assurer que les gestes soient bien appliqués, le compte-rendu est complété de fiches pédagogiques concernant chacune des recommandations. Ces informations sont envoyées en version numérique compatible données de santé, ou par courrier postal dans le cas où la personne n’a pas les compétences informatiques requises.
- Coordination de l’acte nutritionnel. La diététicienne assume parfois un rôle de coordination de l’action nutritionnelle, en sollicitant, alertant ou transmettant certains compte-rendu à d’autres professionnels du soin, comme le médecin traitant notamment. C’est son devoir de professionnelle du soin.
Pour les patients les plus autonomes, CDIET peut proposer des ateliers collectifs en ligne et adaptés aux besoins spécifiques et aux risques nutritionnels de chacun. Ils sont une manière plus exhaustive et ludique de transmettre les connaissances, compétences et techniques afin d’appliquer les recommandations.
Quelques exemples de thématiques :
- L’équilibre alimentaire
- Les protéines
- Les protéines alternatives (VégéVégan)
- L’hydratation
- Les troubles du transit
- Budget et alimentation
CDIET est engagé dans une mission : mettre la nutrition au cours des parcours de vie. Déclinée en 5 axe, cette mission est partagée avec les Caisses dans le cadre de leur partenariat, et à ce titre, CDIET réalise une évaluation sociale systématique. Semestrielle ou annuelle, cette évaluation mesure :
- L’efficacité de déploiement de l’action (nombre de patients, épidémiologie, adhésion dans le court et long terme des patients et de leur entourage).
- L’amélioration de la condition nutritionnelle du patient et de son accès au soin nutritionnel.
- La diffusion de la connaissance sur les pathologies nutritionnelles et les recours envisageables, auprès des bénéficiaires et de tout l’environnement concerné.
- Les situations ou coûts estimés évités pour le système médico-social.
- Le potentiel d’action de la Caisse.
- La valorisation directe de la filière diététicienne via le partenariat.
CDIET travaille toujours de pair avec les acteurs de terrain afin que ceux-ci déterminent quels patients doivent bénéficier d’un accompagnement et transmettre les coordonnées à CDIET pour adhésion.
CDIET propose dans le cadre de son partenariat avec les caisses d’action sociale une sensibilisation voire une formation de ces acteurs à la prise en charge nutritionnelle des personnes âgées, au repérage des risques nutritionnels et aux bons réflexes à adopter.
Évaluateurs Médico-sociaux. Leur rôle est capital dans certains mode de suivi, notamment les plans d’aide OSCAR des CARSAT. Ils sont en effet parfois à l’origine de la construction du plan d’aide dans son intégralité. Déjà extrêmement compétents quant aux connaissances en matière d’alimentation et de repérage des troubles nutritionnels, nous leur proposons une simple spécifique explicitant le fonctionnement de CDIET, rappelant les critères de repérage, harmonisant les modalités de prescription et s’attardant particulièrement sur la manière d’aborder le sujet des troubles nutritionnels et de l’alimentation (orienté vers la communication envers les bénéficiaires et leur famille).
Travailleurs sociaux des Centre Hospitaliers. Première source d’information des personnes âgées en sortie d’hospitalisation, nous conseillons d’organiser des sessions d’information coanimées par la caisse d’action sociale. Dans le cas particulier des plans d’aide ARDH des CARSAT, ils sont à l’origine de l’autorisation de mise en relation avec les partenaires de prise en charge. il est important d’échanger avec leux, de leur présenter l’action et son impact positif pour les bénéficiaires. Des flyers peuvent également être fournis afin qu’ils les donnent aux assurés . Cela permet d’informer les bénéficiaires sur l’existence de l’accompagnement CDIET et d’améliorer l’impact de l’appel de sensibilisation ultérieur de la diététicienne.
Structures d’aide à domicile. Bien qu’elles ne soient pas impliqués directement dans le suivi nutritionnel des bénéficiaires, les structures d’aide à domicile peuvent représenter d’excellents yeux, bras ou oreilles pour les diététiciennes CDIET. Par ailleurs partenaires dans d’autres forme de prises en charge, il nous semble important de prévoir des actions d’information et de sensibilisation auprès des service d’aide à domicile sur l’existence de la prise en charge financé par la Caisse auprès de son bénéficiaire. Ce sont des acteurs essentiels du maillage de l’autonomie au sein des territoires et leur sensibilisation ne peut être que bénéfique dans la durée pour la condition du patient.
CDIET pratique une grille tarifaire unique auprès de l’intégralité de ses clients Caisses d’Action Sociale. Cette méthode vise à promouvoir la transparence de nos actions et à susciter la confiance de nos partenaires. A la demande, nous fournissons à nos clients la ventilation du chiffre d’affaires pour chaque patient accompagné.
Prix pratiqués avant inflation 2023 et revalorisation des salaires diététiciennes (nouvelle grille en cours d’établissement).
- Appel de sensibilisation et gestion patient – 9.6 € TTC maximum selon implication des acteurs du repérage
- Bilan d’inclusion – 32 € TTC
- Bilan de suivi – 15 € TTC
- Bilan de sortie – 32 € TTC maximum selon cycle de prise en charge établi
- Participation atelier collectif – 15 € TTC